La présence de deux passagères dans le poste de pilotage, une formation incomplète des membres de l’équipage et une surcharge de l’appareil. Telles seraient les causes de l’accident du Combi 747, le 5 novembre 2000 à Paris Charles De Gaulle...

La présence de deux passagères dans le poste de pilotage, une formation incomplète des membres de l’équipage et une surcharge de l’appareil. Telles seraient les causes de l’accident du Combi 747, le 5 novembre 2000 à Paris Charles De Gaulle. Constat accablant du Bea (Bureau d’enquêtes et d’analyses). “La cause initiale de l’accident est la réduction incomplète du moteur extérieur gauche au début de la décélération. Cela a causé la désactivation des systèmes de freinage automatique et la non-sortie de l’inverseur de pensée n° 1. La mise à pleine puissance par inadvertance de ce moteur après l’atterrissage a engendré une forte dissymétrie de poussée conduisant à la sortie de piste. Le manque de coordination et de contrôles mutuels au sein de l’équipage, peut-être aggravé par la présence de tiers dans le poste de pilotage, a contribué à l’établissement de cette situation”. Telles sont les conclusions du Bea (Bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’aviation civile) sur les circonstances et les causes de l’accident survenu le 5 novembre 2000, à Paris Charles De Gaulle, du Boeing 747-200 immatriculé Tj-Cab exploité par Cameroon Airlines. Le rapport du Bea, précise par précaution que “conformément à la convention relative à l’aviation civile internationale, à la directive 94/56/Ce et à la loi n° 99-243 du 29 mars 1999, l’enquête technique n’est pas conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives”. Toutefois,“son seul objectif est de tirer de l’événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents.” Il n’en demeure pas moins que le document révèle un certain nombre de manquements graves qui concernent des implications individuelles et collectives dans l’accident du Boeing 747-200 exploité par la Camair. Et à l’heure où la Compagnie nationale aérienne est confrontée a des difficultés de toutes sortes, en particulier liées à l’insuffisance de la flotte, l’ombre du Combi plane avec insistance dans les esprits des passagers. Les usagers et clients de la Cameroon Airlines se rappelant du bon vieux temps où le gros porteur faisait encore la fierté de toute une nation à l’intérieur comme à l’extérieur du Cameroun. Surcharge et coordination Le rapport du Bea sur l’accident 747-200 immatriculé Tj-Cab de la Cameroon Airlines, le 5 novembre 2000 à Roissy Charles De Gaulle pointe du doigt la surcharge de l’appareil et la mauvaise coordination au sein de l’équipage, comme étant les causes probables de la sortie de piste et la destruction de l’appareil : “Les enquêteurs ayant noté une différence entre le nombre de personnes figurant dans les différents documents de bord de l’avion et celui transmis par l’exploitant après l’accident, la question a été posée au chef de cabine, qui a indiqué que le comptage des passagers à l’embarquement de Douala était du ressort de l’escale... Par ailleurs, il a confirmé qu’il n’avait pas été procédé au comptage des passagers avant le décollage”, note le rapport. Et de poursuivre : “La fatigue a peut-être été un élément contributif puisque le vol arrivait de nuit et avec beaucoup de retard. De plus, la présence dans le poste de pilotage de deux personnes extérieures à l’équipage a pu gêner celui-ci.” Initialement annoncée pour 8 heures, c’est finalement à 14h25 que l’avion Boeing 747-200 immatriculé Tj-Cab exploité par la Cameroon Airlines décollera de l’aéroport international de Douala, dimanche 5 novembre 2000. Soit avec environ cinq heures de retard. L’escale de Yaoundé avait d’ailleurs été supprimée “en raison des retards d’exploitation accumulés la veille”, souligne le rapport d’enquête. La présence de deux passagères admises au poste de pilotage par le commandant de bord, dans la dernière partie du vol, reste une énigme. Pourquoi ont-elles été autorisées à accéder dans ce lieu hautement sensible alors qu’elles ne sont ni directement ni indirectement liées à la fonction aéronautique ? Le manuel d’exploitation, dans sa partie généralités-opérations établit de façon rigoureuse les conditions d’accès au poste de pilotage : “Dans l’intérêt de la sécurité, le commandant de bord s’assure que l’admission au poste de pilotage n’entraîne aucune distraction, ni ne nuit au bon déroulement du vol.” Le rapport d’enquête note que “sans que ce point ait pu être étudié en détails dans le cas de l’accident du Tj-Cab compte tenu de la perte des données Cvr (enregistreur phonique), on ne peut exclure que la présence des deux passagères en poste au cours de l’approche et de l’atterrissage ait pu distraire à certains moments l’équipage.” Enfin, selon le rapport du Bea, “La compagnie Cameroon Airlines n’a pas été en mesure de fournir les éléments demandés lors de l’enquête concernant la nature de la formation Crm (Gestion des ressources de l’équipage) destinée à ses navigants techniques. Il est vraisemblable que seul le commandant de bord avait bénéficié de cette formation. L’absence de données Cvr rend difficile l’étude précise du partage des tâches au sein de l’équipage de conduite au moment de l’atterrissage. Le scénario ci-dessus fait apparaître néanmoins un manque de coordination, une absence de contrôle mutuel et une déviation des procédures d’atterrissage.” Ainsi donc, pour le Bureau d’enquêtes et d’analyses (Bea) qui oeuvre pour la sécurité de l’aviation civile, les causes probables de l’accident du Boeing 747-200 immatriculé Tj-Cab exploité par Cameroon Airlines, les responsabilités sont à la fois individuelles et collectives. En conséquence, le Bea recommande que : “L’autorité aéronautique de la République du Cameroun s’assure que la compagnie Cameroon Airlines mette en place un programme systématique de formation complémentaire de type Crm pour tous ses navigants techniques ; limite l’accès au poste de pilotage pendant les phases de décollage et d’atterrissage ; vérifie que la compagnie Cameroon Airlines dispose d’un programme satisfaisant de sécurité des vols, et si tel n’est pas le cas, en impose la mise en place dans les meilleurs délais ; demande à la compagnie Cameroon Airlines de prendre les mesures appropriées pour sauvegarder les enregistrements des Cvr après un incident ou un accident.” Le rapport du Bea qui se veut d’abord un document utile pour prévenir ce genre d’accident, tombe à un moment où la Camair bat de l’aile pour essayer de sortir de la zone de turbulences où elle se trouve.